Федеральная служба по надзору
в сфере образования и науки
о переоформлении лицензии на осуществление
Прошу переоформить лицензию на осуществление образовательной деятельности
от “__” _________ 20__ г. N ________
(реквизиты лицензии на осуществление
(наименование лицензирующего органа)
в связи с:
а) реорганизацией лицензиата в форме преобразования;
б) реорганизацией лицензиата в форме присоединения;
в) реорганизацией лицензиата в форме слияния;
г) изменением наименования лицензиата;
д) изменением наименования филиала лицензиата;
е) изменением адреса места нахождения лицензиата;
ж) изменением адреса места нахождения филиала лицензиата;
з) изменением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной
– при намерении лицензиата осуществлять образовательную деятельность по
адресу (адресам) места (мест) ее осуществления, не предусмотренному (не
предусмотренным) лицензией на осуществление образовательной деятельности;
– в случае прекращения образовательной деятельности по одному адресу или
нескольким адресам места (мест) ее осуществления, предусмотренному
(предусмотренным) лицензией на осуществление образовательной деятельности;
и) изменением перечня образовательных услуг:
– при намерении лицензиата оказывать образовательные услуги по реализации
новых образовательных программ, не предусмотренных лицензией на
осуществление образовательной деятельности;
– в случае прекращения оказания образовательной услуги по реализации
образовательной (образовательных) программы (программ), предусмотренной
(предусмотренных) лицензией на осуществление образовательной деятельности;
к) намерением лицензиата осуществлять образовательную деятельность в
филиале, не предусмотренном лицензией на осуществление образовательной
л) изменением наименований образовательных программ, предусмотренных
лицензией на осуществление образовательной деятельности, в целях их
приведения в соответствие с перечнями профессий, специальностей и
направлений подготовки, предусмотренными частью 8 статьи 11
Федерального
закона от 29 декабря 2012 г. N 273-ФЗ “Об образовании в Российской
(наименование реорганизованного (реорганизованных) лицензиата
(лицензиатов) в связи с реорганизацией лицензиата в форме преобразования,
(реквизиты лицензии(ий) на осуществление образовательной деятельности,
предоставленной(ых) реорганизованному (реорганизованным) лицензиату
(наименование лицензирующего(их) органа(ов), предоставившего(их)
лицензию(ии) на осуществление образовательной деятельности
реорганизованному (реорганизованным) лицензиату (лицензиатам)
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе
фирменное наименование лицензиата _________________________________________
Организационно-правовая форма лицензиата __________________________________
Адрес места нахождения лицензиата _________________________________________
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности
(адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной
деятельности лицензиата, за исключением адреса (адресов) места
(мест) осуществления образовательной деятельности
по дополнительным профессиональным программам, основным
программам профессионального обучения, места (мест)
осуществления образовательной деятельности при использовании
сетевой формы реализации образовательных программ, места (мест)
проведения практики, практической подготовки обучающихся,
государственной итоговой аттестации)
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности, по
которому (которым) лицензиат намерен осуществлять образовательную
(при переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности
в связи с изменением адреса (адресов) места (мест) осуществления
образовательной деятельности при намерении лицензиата осуществлять
образовательную деятельность по адресу (адресам) места (мест)
осуществления, не предусмотренному (предусмотренным) лицензией на
осуществление образовательной деятельности)
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности, по
которому (которым) лицензиатом прекращена образовательная деятельность
(при переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности
в связи с изменением адреса (адресов) места (мест) осуществления
образовательной деятельности в случае прекращения образовательной
деятельности по одному адресу или нескольким адресам места (мест)
осуществления, предусмотренному (предусмотренным) лицензией
на осуществление образовательной деятельности)
Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о лицензиате в
Единый государственный реестр юридических лиц
(реквизиты свидетельства о государственной регистрации лицензиата или листа
записи Единого государственного реестра юридических лиц, реквизиты всех
соответствующих листов записи Единого государственного реестра юридических
лиц (в случае внесения изменений в учредительный документ)
Идентификационный номер налогоплательщика _________________________________
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
(код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе,
реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата)
Реквизиты лицензии на проведение работ с использованием сведений,
составляющих государственную тайну, по образовательным программам,
содержащим сведения, составляющие государственную тайну
(при наличии образовательных программ, содержащих сведения, составляющие
на оказание образовательных услуг по реализации образовательных
программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям,
специальностям, направлениям подготовки, научным специальностям (для
профессионального образования), по подвидам дополнительного образования
(при переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности
в связи с изменением перечня образовательных услуг при намерении лицензиата
оказывать образовательные услуги по реализации новых образовательных
программ, не предусмотренных лицензией на осуществление образовательной
деятельности либо в случае прекращения оказания образовательной услуги по
реализации образовательной (образовательных) программы (программ),
предусмотренной (предусмотренных) лицензией на осуществление
образовательной деятельности, указываются образовательные программы,
которые лицензиат намерен осуществлять, либо образовательные программы, по
реализации которых прекращено оказание образовательных услуг):
Федеральная служба по надзору
в сфере образования и науки
о переоформлении лицензии на осуществление
Прошу переоформить лицензию на осуществление образовательной деятельности
от “__” _________ 20__ г N ________
(реквизиты лицензии на осуществление
(наименование лицензирующего органа)
в связи с:
а) реорганизацией лицензиата в форме преобразования;
б) реорганизацией лицензиата в форме присоединения;
в) реорганизацией лицензиата в форме слияния;
г) изменением наименования лицензиата;
д) изменением наименования филиала лицензиата;
е) изменением адреса места нахождения лицензиата;
ж) изменением адреса места нахождения филиала лицензиата;
з) изменением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной
– при намерении лицензиата осуществлять образовательную деятельность по
адресу (адресам) места (мест) ее осуществления, не предусмотренному (не
предусмотренным) лицензией на осуществление образовательной деятельности;
– в случае прекращения образовательной деятельности по одному адресу или
нескольким адресам места (мест) ее осуществления, предусмотренному
(предусмотренным) лицензией на осуществление образовательной деятельности;
и) изменением перечня образовательных услуг:
– при намерении лицензиата оказывать образовательные услуги по реализации
новых образовательных программ, не предусмотренных лицензией на
осуществление образовательной деятельности;
– в случае прекращения оказания образовательной услуги по реализации
образовательной (образовательных) программы (программ), предусмотренной
(предусмотренных) лицензией на осуществление образовательной деятельности;
к) намерением лицензиата осуществлять образовательную деятельность в
филиале, не предусмотренном лицензией на осуществление образовательной
л) изменением наименований образовательных программ, предусмотренных
лицензией на осуществление образовательной деятельности, в целях их
приведения в соответствие с перечнями профессий, специальностей и
направлений подготовки, предусмотренными частью 8 статьи 11
Федерального
закона от 29 декабря 2012 г. N 273-ФЗ “Об образовании в Российской
(наименование реорганизованного (реорганизованных) лицензиата
(лицензиатов) в связи с реорганизацией лицензиата в форме преобразования,
(реквизиты лицензии(ий) на осуществление образовательной деятельности,
предоставленной(ых) реорганизованному (реорганизованным) лицензиату
(наименование лицензирующего(их) органа(ов), предоставившего(их)
лицензию(ии) на осуществление образовательной деятельности
реорганизованному (реорганизованным) лицензиату (лицензиатам)
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе
фирменное наименование лицензиата _________________________________________
Организационно-правовая форма лицензиата __________________________________
Адрес места нахождения лицензиата _________________________________________
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности
(адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной
деятельности лицензиата, за исключением адреса (адресов) места
(мест) осуществления образовательной деятельности
по дополнительным профессиональным программам, основным
программам профессионального обучения, места (мест)
осуществления образовательной деятельности при использовании
сетевой формы реализации образовательных программ, места (мест)
проведения практики, практической подготовки обучающихся,
государственной итоговой аттестации)
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности, по
которому (которым) лицензиат намерен осуществлять образовательную
(при переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности
в связи с изменением адреса (адресов) места (мест) осуществления
образовательной деятельности при намерении лицензиата осуществлять
образовательную деятельность по адресу (адресам) места (мест)
осуществления, не предусмотренному (предусмотренным) лицензией на
осуществление образовательной деятельности)
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности, по
которому (которым) лицензиатом прекращена образовательная деятельность
(при переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности
в связи с изменением адреса (адресов) места (мест) осуществления
образовательной деятельности в случае прекращения образовательной
деятельности по одному адресу или нескольким адресам места (мест)
осуществления, предусмотренному (предусмотренным) лицензией
на осуществление образовательной деятельности)
Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)
Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о лицензиате в
Единый государственный реестр юридических лиц
(реквизиты свидетельства о государственной регистрации лицензиата или листа
записи Единого государственного реестра юридических лиц, реквизиты всех
соответствующих листов записи Единого государственного реестра юридических
лиц (в случае внесения изменений в учредительный документ)
Идентификационный номер налогоплательщика _________________________________
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
(код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом органе,
реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата)
Реквизиты лицензии на проведение работ с использованием сведений,
составляющих государственную тайну, по образовательным программам,
содержащим сведения, составляющие государственную тайну
(при наличии образовательных программ, содержащих сведения, составляющие
на оказание образовательных услуг по реализации образовательных
программ по видам образования, по уровням образования, по профессиям,
специальностям, направлениям подготовки, научным специальностям (для
профессионального образования), по подвидам дополнительного образования
(при переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности
в связи с изменением перечня образовательных услуг при намерении лицензиата
оказывать образовательные услуги по реализации новых образовательных
программ, не предусмотренных лицензией на осуществление образовательной
деятельности либо в случае прекращения оказания образовательной услуги по
реализации образовательной (образовательных) программы (программ),
предусмотренной (предусмотренных) лицензией на осуществление
образовательной деятельности, указываются образовательные программы,
которые лицензиат намерен осуществлять, либо образовательные программы, по
реализации которых прекращено оказание образовательных услуг):
Приложение N 6
к Административному регламенту
Федеральной службы по надзору в сфере
образования и науки по предоставлению
государственной услуги по лицензированию
утвержденному приказом Федеральной службы
по надзору в сфере образования и науки
от 29.07.2019 N 1109
См данную форму
в MS-Word.
Федеральная служба по надзору
в сфере образования и науки
о переоформлении лицензии (временной лицензии)
на осуществление образовательной деятельности
Прошу переоформить лицензию (временную лицензию) на осуществление
образовательной деятельности или приложение (приложения) N ____ к лицензии
(временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности
от “__” __________ 20__ г. N ____ серия ______, номер бланка ______________
(указываются реквизиты лицензии (временной лицензии)
на осуществление образовательной деятельности)
выданную (выданной) ______________________________________________________,
(наименование лицензирующего органа)
в связи с (указывается в зависимости от причин переоформления лицензии
(временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности <1>
:
а) реорганизацией лицензиата в форме преобразования <2>
;
б) реорганизацией лицензиата в форме присоединения <2>
;
в) реорганизацией лицензиата в форме слияния <2>
;
г) изменением наименования лицензиата;
д) изменением адреса места нахождения лицензиата;
е) изменением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной
деятельности лицензиатом (нужное указать):
– при намерении лицензиата осуществлять образовательную деятельность по
адресу (адресам) места (мест) ее осуществления, не указанному (указанным) в
приложении (приложениях) к лицензии на осуществление образовательной
– в случае прекращения образовательной деятельности по одному адресу или
нескольким адресам мест ее осуществления, указанному (указанным) в
приложении (приложениях) к лицензии (временной лицензии) на осуществление
ж) изменением перечня образовательных услуг (нужное указать):
– при намерении лицензиата оказывать образовательные услуги по реализации
новых образовательных программ, не указанных в приложении (приложениях) к
лицензии на осуществление образовательной деятельности;
– в случае прекращения оказания образовательной услуги по реализации
образовательной (образовательных) программы (программ), указанной
(указанных) в приложении (приложениях) к лицензии на осуществление
з) намерением лицензиата осуществлять образовательную деятельность в
филиале (филиалах), не указанном (указанных) в приложении (приложениях) к
лицензии на осуществлении образовательной деятельности;
и) изменением наименований образовательных программ, указанных в приложении
(приложениях) к лицензии (временной лицензии) на осуществление
образовательной деятельности, в целях их приведения в соответствие с
перечнями профессий, специальностей и направлений подготовки,
предусмотренными частью 8 статьи 11
Федерального закона от 29 декабря 2012
г. N 273-ФЗ “Об образовании в Российской Федерации” <3>
.
(указывается наименование реорганизованного (реорганизованных)
(указываются реквизиты лицензии(ий) на осуществление образовательной
деятельности, выданной(ых) реорганизованному (реорганизованным) лицензиату
(указывается наименование лицензирующего(их) органа(ов), выдавшего(их)
лицензию(ии) на осуществление образовательной деятельности
реорганизованному (реорганизованным) лицензиату (лицензиатам)
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе
фирменное наименование лицензиата) ________________________________________
(указывается полное и (в случае, если
имеется) сокращенное наименование, в том
числе фирменное наименование лицензиата)
Организационно-правовая форма лицензиата __________________________________
Место нахождения лицензиата _______________________________________________
(указывается адрес места нахождения лицензиата)
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности
(указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления
образовательной деятельности лицензиата, за исключением адреса
(адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности
по дополнительным профессиональным программам, основным
программам профессионального обучения)
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности, по
которому (которым) лицензиат намерен осуществлять образовательную
деятельность < 5>
__________________________________________________________
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности, по
которому (которым) лицензиатом прекращена образовательная деятельность < 5>
Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН)
Данные документа, подтверждающего факт внесения записи в Единый
государственный реестр юридических лиц
(указываются реквизиты свидетельства о государственной регистрации
лицензиата с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего
государственную регистрацию (в случае внесения изменений в учредительный
документ указываются реквизиты всех соответствующих листов записи
Единого государственного реестра юридических лиц с указанием адреса места
нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)
Идентификационный номер налогоплательщика _________________________________
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе
(указываются код причины и дата постановки на учет лицензиата в налоговом
органе, реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата)
Реквизиты лицензии на проведение работ с использованием сведений,
составляющих государственную тайну, по образовательным программам,
содержащим сведения, составляющие государственную тайну < 6>
Сведения о гражданах, являющихся учредителями лицензиата, планирующего
осуществлять образовательную деятельность по основным программам
профессионального обучения для работы в качестве частных детективов,
частных охранников и дополнительным профессиональным программам
руководителей частных охранных организаций, а также гражданах, являющихся
учредителями (участниками) организаций, выступающих в качестве учредителей
лицензиата, планирующего осуществлять образовательную деятельность по
основным программам профессионального обучения для работы в качестве
частных детективов, частных охранников и дополнительным профессиональным
программам руководителей частных охранных организаций
(указываются сведения, подтверждающие их соответствие требованиям,
предусмотренным статьей 15.2
Закона Российской Федерации
от 11 марта 1992 г; N 2487-1 “О частной детективной и охранной
деятельности в Российской Федерации” <7>
)
на оказание образовательных услуг по реализации образовательных программ по
видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям,
направлениям подготовки (для профессионального образования), по подвидам
дополнительного образования <8>
:
Номер телефона (факса) лицензиата _________________________________________
Адрес электронной почты лицензиата (при наличии) __________________________
Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место
нахождения филиала лицензиата <9>
_________________________________________
(указывается полное и (в случае, если
имеется) сокращенное наименование и адрес
места нахождения филиала лицензиата)
Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности
лицензиата в филиале ______________________________________________________
(указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления
образовательной деятельности лицензиата в филиале,
за исключением адреса (адресов) места (мест)
осуществления образовательной деятельности
по дополнительным профессиональным программам,
основным программам профессионального обучения)
Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе по
месту нахождения филиала лицензиата _______________________________________
(указывается код причины и дата постановки
на учет лицензиата в налоговом органе,
реквизиты уведомления о постановке
лицензиата на налоговый учет)
на оказание образовательных услуг по реализации образовательных программ по
видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям,
направлениям подготовки (для профессионального образования), по подвидам
Номер телефона (факса) филиала лицензиата _________________________________
Адрес электронной почты филиала лицензиата (при наличии) __________________
Дата, с которой фактически прекращена образовательная деятельность по
одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанным в
приложении (приложениях) к лицензии (временной лицензии) на осуществление
образовательной деятельности “__” __________ 20__ г.
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за
переоформление лицензии на осуществление образовательной деятельности
Прошу направлять информацию по вопросам лицензирования образовательной
деятельности в электронной форме: да/нет __________________________________
Дата заполнения “__” __________ 20__ г.
________________________ _______________________ ________________________
(должность руководителя (подпись руководителя (фамилия, имя, отчество
лицензиата или иного лицензиата или иного (при наличии)
лица, имеющего право лица, имеющего право руководителя лицензиата
действовать от имени действовать от имени или иного лица, имеющего
лицензиата) лицензиата) право действовать
от имени лицензиата)
<1> Лицензиатом заполняются соответствующие разделы в зависимости от основания для переоформления лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности.
<2> При переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности в связи с реорганизацией лицензиата в форме преобразования, присоединения, слияния в заявлении о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности указываются новые сведения о лицензиате или его правопреемнике.
<3> Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 53, ст. 7598; 2013, N 19, ст. 2326; N 23, ст. 2878; N 27, ст. 3462; N 30, ст. 4036; N 48, ст. 6165; 2014, N 6, ст. 562, ст. 566; N 19, ст. 2289; N 22, ст. 2769; N 23, ст. 2930, ст. 2933; N 26, ст. 3388; N 30, ст. 4217, ст. 4257, ст. 4263; 2015, N 1, ст. 42, ст. 53, ст. 72; N 14, ст. 2008; N 18, ст. 2625; N 27, ст. 3951, ст. 3989; N 29, ст. 4339, ст. 4364; N 51, ст. 7241; 2016, N 1, ст. 8, ст. 9, ст. 24, ст. 72, ст. 78; N 10, ст. 1320; N 23, ст. 3289, ст. 3290; N 27, ст. 4160, ст. 4219, ст. 4223, ст. 4238, ст. 4239, ст. 4245, ст. 4246, ст. 4292; 2017, N 18, ст. 2670; N 31, ст. 4765; N 50, ст. 7563; 2018, N 1, ст. 57; N 9, ст. 1282; N 11, ст. 1591; N 27, ст. 3945, ст. 3953; N 28, ст. 4152; N 31, ст. 4860; N 32, ст. 5110, ст. 5122, ст. 5130; N 53, ст. 8423; 2019, N 10, ст. 887.
Заполняется лицензиатом при переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности в связи с реорганизацией лицензиата в форме преобразования, присоединения, слияния.
Раздел заполняется лицензиатом при переоформлении лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности в связи с изменением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности при намерении лицензиата осуществлять образовательную деятельность по адресу (адресам) места (мест) ее осуществления, не указанному (указанным) в приложении (приложениях) к лицензии на осуществление образовательной деятельности либо в случае прекращения образовательной деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест ее осуществления, указанным в приложении (приложениях) к лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности.
Заполняется при наличии образовательных программ, содержащих сведения, составляющие государственную тайну.
Ведомости Съезда народных депутатов Российской Федерации и Верховного Совета Российской Федерации, 1992, N 17, ст. 888, Собрание законодательства Российской Федерации, 2002, N 12, ст. 1093, 2003, N 2, ст. 167, 2005, N 24, ст. 2313, 2006, N 30, ст. 3294, 2007, N 31, ст. 4011, 2008, N 52, ст. 6227, 2009, N 48, ст. 5717, N 52, ст. 6450, ст. 6455, 2010, N 47, ст. 6032, ст. 6035; 2011, N 7, ст. 901; N 27, ст. 3880; N 49, ст. 7067; 2013, N 27, ст. 3477; 2014, N 19, ст. 2331; N 26, ст. 3364; N 30, ст. 4211; 2015, N 1, ст. 87; N 29, ст. 4356; 2016, N 27, ст. 4160; 2017, N 50, ст. 7562.
При переоформлении лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности в связи с изменением перечня образовательных услуг при намерении лицензиата оказывать образовательные услуги по реализации новых образовательных программ, не указанных в приложении (приложениях) к лицензии на осуществление образовательной деятельности либо в случае прекращения оказания образовательной услуги по реализации образовательной (образовательных) программы (программ), указанной (указанных) в приложении (приложениях) к лицензии на осуществление образовательной деятельности, указываются образовательные программы, которые лицензиат намерен осуществлять, либо образовательные программы, по реализации которых прекращено оказание образовательных услуг.
При наличии у лицензиата филиала (филиалов) информация указывается по каждому филиалу отдельно.
